پزشکی قانونی: مرکز پزشکی قانونی
گزارش معاینه جسد پزشکی قانونی: دکتر خسروی
تشخیص پزشک قانونی: اصابت گلوله در قفسه سینه و ... احشاء
بازپرس: سرهنگ عضدی قاجار
نام: طیبه / نام پدر: محمدصادق / شهرت: واعظی دهنوی / سن: حدود 25 سال / تاریخ معاینه: 36/3/3 [1356] / ساعت معاینه: 9/30 صبح / محل معاینه: سردخانه بیمارستان شهربانی / شماره پروانه دفن: 4961/م / شماره فتوگرافی: عکسبرداری شده است
اعلام فوت (نوع حادثه): درگیری با مأمورین
محل حادثه: جاده قم
محل فوت: محل حادثه
اعلام کننده: سرهنگ دادستانی ارتش
تاریخ فوت: 36/3/2 [1356]
از صاحب عکس الصاقی [ناخوانا] شده با مشخصات فوق معاینه به عمل آمد. در معاینه ظاهری جسد، فاقد علائم خفگی و مسمومیت است. محل اصابت چهار گلوله در سمت راست قفسه سینه به اقطار در حدود یک و نیم سانتیمتر مشاهده میگردد که در اثر فشار وارد به قفسه سینه خون فراوان از آنها خارج میگردد. محل اصابت سه گلوله دیگر بر روی شانه راست و بازوی راست مشهود است [ناخوانا] با توجه به مراتب فوق و با در نظر گرفتن محل اصابت گلوله ها به قفسه سینه علت فوت اصابت گلوله در قفسه سینه راست [ناخوانا] تعیین و جواز دفن طبق اعلام نماینده کمیته مبارزه با خرابکاران و دادستانی ارتش و از نظر تشخیص هویت به قرار فوق صادر گردید.